Опитувальник для батьків або осіб, які їх замінюють
2.Дата народження ___________________________________
3.Адреса проживання ___________________________________
4.Місце навчання___________________________________
5.Клас_________________
6.Чи наявні у вашої дитинитакі симптоми:
Підвищена температура тіла
Кашель, сухий кашель
Задишка
Лихоманка
Нічого з переліченого
Інше________________________________________________(Можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо дитину турбує інший стан, якого немає у списку, зазначте симптом у графі «Інше». У випадку, якщо дитина почувається добре, оберіть варіант «Нічого з переліченого»)
7.Чи зверталась Ваша дитина до лікаря з приводу наявності симптомів, зазначених у попередньому питанніТАК НІ*якщо так, то вкажіть дату:__________________
8.Чи робили дитинітест на коронавірусТАК НІ*якщо так, то вкажіть дату:__________________
9.Чи перебувалаВаша дитинавконтакті з хворим накоронавірусТАК НІ*якщо так, скільки днів минуло з дня останнього контакту__________
10.Чи хворіладитинана коронавірусТАК НІ*якщо так, скільки днів минуло з дня одужання__________
11.Прізвище та ім’я Вашого сімейного лікаря_____________________________________________________________
12.Згода на обробку персональних даних: Погоджуюсь
13.Прізвище, ім’я по батьковіособи, яка заповнювала опитувальник:_____________________________________________________________
14.Контактний телефон__________________